最近朋友問我這個問題，低濃度阿托品是否可能在將來取代塑形鏡作為近視控制的主導(dǎo)手段？我想這可能是很多相關(guān)產(chǎn)品生產(chǎn)商、經(jīng)銷商、醫(yī)生、甚至近視患者和家長們都十分關(guān)注的一個話題，特此在這里分享一下我的觀點(diǎn)。
簡單的回答，這個可能性微乎其微。下面列舉我的論據(jù)。
先說說在近視防控領(lǐng)域都有哪些現(xiàn)有的已經(jīng)應(yīng)用于臨床的手段，以及正在被研發(fā)、接近臨床應(yīng)用的手段。我將簡單地從臨床適應(yīng)征、近視控制的療效、整體優(yōu)勢及局限性等方面來闡述。
提到近視控制效果，我必須先解釋清楚療效是怎樣定義的，以便大家理解。
01
Overnight Orthokeratology
（OK鏡）（夜戴型角膜塑形鏡）
塑形鏡（也稱OK鏡）是一種采用特殊設(shè)計(jì)的透氣性硬性接觸鏡，經(jīng)過夜間睡眠配戴，晨起摘鏡后即可獲得清晰的裸眼視力。FDA批準(zhǔn)的OK鏡臨床適應(yīng)征是近視的暫時性糾正。
但隨著使用的普及，患者人群增加，使用年限增長，臨床醫(yī)生們逐漸發(fā)現(xiàn)配戴OK鏡的進(jìn)行期近視兒童，其近視增長的速降顯著緩慢于配戴單光框架眼鏡的人群。這一臨床現(xiàn)象后續(xù)在一系列臨床觀察及試驗(yàn)中得以證實(shí)。綜合所有塑形鏡對近視控制相關(guān)的臨床研究，OK鏡長期使用對近視控制的療效以眼軸相對增長來衡量，約為30%至70%1-7。
有些朋友可能會問，為什么同樣是配戴OK鏡，對近視控制的效果會有這么大的差異？
產(chǎn)生顯著個體差異的原因主要有3點(diǎn)。
第一，每個兒童近視快速發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)不一樣。一般來說，近視發(fā)生年齡越早，近視發(fā)展越快，控制起來難度越大。
第二，每個患者經(jīng)過塑形鏡治療后，角膜表面被重塑的形態(tài)不一樣；而不同的角膜形態(tài)就相當(dāng)于不同的近視控制劑量。
第三，塑形鏡控制近視的前提條件之一是日間優(yōu)良的摘鏡視力，而對于一些配戴OK鏡后白天視力矯正不良的患者，其近視控制效果也會受影響。
無論如何，由于其顯著的近視控制效果和獨(dú)特的夜間配戴模式以提供的便利性，塑形鏡已經(jīng)逐漸成為廣大青少年近視患者的首選治療手段之一。
當(dāng)然，OK鏡也并非萬能，它有自己的局限性。
首先，要想達(dá)到理想的配適狀態(tài)和良好的日間視力以及長期配戴的安全，OK鏡對驗(yàn)配醫(yī)生的專業(yè)水平、鏡片的加工精度、患者的眼部條件 （屈光度、角膜形態(tài)、眼健康）以及配戴和護(hù)理的依從性都有非常高的要求。
其次，OK鏡的驗(yàn)配及產(chǎn)品費(fèi)用較為昂貴，并且需要定期重復(fù)消費(fèi)。所以OK鏡的理想使用人群非常具有選擇性。
02
Daytime wear multifocal contact lens
（MFCL） (日戴型多焦接觸鏡）
多焦接觸鏡（包括軟性和硬性）近年來在國際范圍內(nèi)已逐漸成為近視控制的主要手段之一，也是最有可能在近期內(nèi)獲得美國FDA近視控制適應(yīng)征批準(zhǔn)的手段。綜合現(xiàn)有臨床研究數(shù)據(jù)，其近視控制效果（以屈光度改變和眼軸增長來評估）同樣在30%至70%左右8-20。
目前尚無將MFCL和OK鏡同時隨機(jī)分配入組的臨床試驗(yàn)來直接比照兩種手段對近視控制的效果差異。
多焦接觸鏡的優(yōu)劣勢與塑形鏡基本相反。其優(yōu)勢主要表現(xiàn)為以下3點(diǎn)。
第一，驗(yàn)配過程簡單，對醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)水平要求較低，就診頻率少于OK鏡。
第二，如果選擇軟性接觸鏡材料，則鏡片更換可以更頻繁（日拋、兩周拋及月拋）。
第三，對近視程度基本無限制。
其局限性主要表現(xiàn)為以下3點(diǎn)。
第一，清晰的視力依賴于日間戴鏡， 所以對配戴者的獨(dú)立摘戴鏡片要求較高；并且不適于水上活動。
第二，由于其多焦光學(xué)設(shè)計(jì)，戴鏡的矯正視力會略弱于單光設(shè)計(jì)。
第三，產(chǎn)品價(jià)格較高（至少在中國市場），部分產(chǎn)品每年的費(fèi)用甚至高于OK鏡。
03
Low dose atropine （LDA） eyedrop
(低濃度阿托品滴眼液)
低濃度（0.01~0.05%）阿托品長期使用對近視控制的療效及安全性已在國際上越來越得到眾多臨床研究（包括大樣本安慰劑對照的隨機(jī)臨床試驗(yàn)）的初步證實(shí)。目前國際上也同時有多個多中心上市前臨床試驗(yàn)在進(jìn)行中，有希望在2025年左右獲得美國FDA用于近視控制的適應(yīng)征批準(zhǔn)。
值得注意的是，阿托品作為低濃度滴眼液的配置非常復(fù)雜。長期使用的安全性和療效除需要精準(zhǔn)把控有效成份的濃度之外，還和防腐劑種類和濃度的選擇，以及非有效成份（如溶液介質(zhì)、緩沖鹽、添加劑、等滲修正劑等）的合理設(shè)計(jì)密切相關(guān)。
阿托品控制近視的療效以及其副作用的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，以及對治療的耐受性均有明顯的量效關(guān)系。使用濃度越高，近視控制效果越顯著（20%-80%21-31），但同時副作用越明顯，長期使用耐受性越差。
此外，使用濃度越高，突然停藥所導(dǎo)致的反彈作用（即停藥后近視發(fā)展顯著增快）越顯著。
因此，怎樣把握阿托品的初始使用濃度，增加濃度的指征以及停藥前的減量方式等以達(dá)到控制效果和安全性/耐受性之間的平衡，還需要更多臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。
盡管如此，由于其使用的便利性、相對簡單的檢查以及對患者屈光度沒有限制等優(yōu)勢，低濃度阿托品的近視控制使用已越來越為廣大視光醫(yī)生（optometrist）及眼科醫(yī)生（ophthalmologist）所接受。
LDA的主要局限性在于它單純的近視控制作用，而缺乏近視矯正效果。所以使用LDA的患者日間仍需配戴其他的光學(xué)矯正方式以獲得清晰的矯正視力。這一巨大的局限性意味著LDA在摘除框架鏡愿望強(qiáng)烈的患者人群中無法取代OK鏡或MFCL的使用，而更有可能成為前兩者的輔助（聯(lián)合）手段。
總結(jié)
綜上所述，目前較為公認(rèn)的循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下近視控制手段OK鏡、MFCL、LDA，三者各有利弊，所針對目標(biāo)患者群有所不同。在目前沒有明顯依據(jù)顯示某個手段近視控制效果的優(yōu)劣性的前提下，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的近視防控認(rèn)知以及產(chǎn)品選擇、患者的生活及用眼習(xí)慣、對各種手段的自我理解和偏見、醫(yī)療消費(fèi)心理等仍將會成為最終選擇的主導(dǎo)因素。
需要強(qiáng)調(diào)的是，近視防控不僅僅是控制近視度數(shù)和眼軸增長，也不僅是降低近視性眼底并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而是牽涉到近視兒童、青少年及家長的心理狀態(tài)、行為模式、自我認(rèn)知等多角度多層面的維護(hù)和治療。單純用近視控制療效來預(yù)測相關(guān)手段及產(chǎn)品的市場未來是偏面的和不切實(shí)際的。
隨著對近視發(fā)病及防控機(jī)理的深入理解及防控手段的多元化、精準(zhǔn)化，未來的近視防控將會是根據(jù)每個患者的風(fēng)險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、具體需求而量身定制的光學(xué)、藥物、行為手段為一體的醫(yī)療服務(wù)為主導(dǎo)，產(chǎn)品提供為輔助的套餐管理模式。
近視防控“江湖”中不會有獨(dú)霸武林的倚天劍。
文章來源：互聯(lián)網(wǎng)
文章排版：深圳視普泰驗(yàn)光師培訓(xùn)學(xué)校
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