編者按：
如今眼鏡行業(yè)中，不少眼鏡驗光師已經(jīng)能很好地處理一般問題了，但在遇到少見的疑難問題時仍然會出現(xiàn)束手無策或解決不妥的情況，為此我們專門結(jié)合多年來的實(shí)踐和理論，總結(jié)了一些解決眼鏡驗光師在配鏡疑難問題的經(jīng)驗。
1、高度近視（-6.00DS以上）
對初次配鏡者如完全矯正有明顯不良反應(yīng)，則可由2/3的屈光度開始配鏡，3個月后隨著不良反應(yīng)的減輕逐漸達(dá)到滿意矯正。
有時遞增度數(shù)到完全矯正可達(dá)3次之多，每次提高一般在-3.00D以內(nèi)，這是因為睫狀肌恢復(fù)正常調(diào)節(jié)需要有一個適應(yīng)過程。對曾戴過高度近視鏡的患者，也有可能提高1次屈光度就能達(dá)到滿意的矯正視力。眼鏡驗光師曾接待一位51歲婦女，原戴鏡：R-17.75DS，L-15.00DS，雙眼矯正視力為0.4，當(dāng)時電腦顯示R-25.00DS-1.5DC×91，L-23.75DS-1.75DC×7，實(shí)配R-20.00DS-1.25DC×91，L-19.00DS-1.00DC×7，其矯正視力均達(dá)到1.0，患者試戴1小時未感不良反應(yīng)，高興而歸。
實(shí)際上，眼鏡驗光師對老年人難配只要能滿足日常生活需要，配鏡度數(shù)可適當(dāng)?shù)托?，這樣既可遠(yuǎn)用又可近用。例如60歲顧客為-12.00DS，實(shí)配-9.00DS，如遠(yuǎn)視力矯正到0.8，近視力正常，無不良反應(yīng)即可。至于P.D取遠(yuǎn)，近用P.D之平均值，如只選遠(yuǎn)用或近用取相應(yīng)P.D。對于學(xué)生應(yīng)力爭完全矯正。高度近視，特別是-12.00D以上的近視常有合并癥，如晶狀體及玻璃體混濁、眼底變性等。為了探知有無合并癥及其輕重，曾嘗試完全矯正，看最好的矯正視力是多少，如達(dá)到≥1.0，可初步認(rèn)為無合并癥或有輕度合并癥。當(dāng)很難判斷矯正視力能否再提高時，取小孔鏡置于矯正鏡片前，如視力仍無提高，就判斷矯正視力到此為止。這樣做，有利于加速選擇適宜的屈光度鏡片。
2、高度遠(yuǎn)視（+5.00DS以上）
（1）有晶狀體眼：由于少年兒童眼的調(diào)節(jié)異?；钴S，在眼鏡驗光師初步驗光后仍需要散瞳或用云霧法緩解調(diào)節(jié)，待瞳孔恢復(fù)正常時（用復(fù)方托品酰胺于第2天，用后馬托品于第1周后，用阿托品于第3周后）再行驗光，然后對比散瞳前后的屈光度，開具處方。
一般處方上的屈光度數(shù)位于散瞳前后屈光度數(shù)之間，這是因為既要排除調(diào)節(jié)緊張的干擾，眼鏡驗光師要考慮日?？陀^存在的剩余調(diào)節(jié)。也可以用顯性遠(yuǎn)視度+1/4隱性遠(yuǎn)視度作為配鏡度數(shù)，或取2/3的當(dāng)天散瞳后的屈光度，但均不如前法準(zhǔn)確可靠。如用云霧法緩解調(diào)節(jié)，可當(dāng)天決定處方，但不如散瞳效果好。如初配時不適應(yīng)可稍減鏡度，在短期內(nèi)逐增鏡度至充分矯正，以防內(nèi)斜視及弱視發(fā)生。對青年及成年人，由于調(diào)節(jié)逐漸減低，一般不作散瞳驗光，必要時采用云霧法，取正常視力或較好視力的最高度數(shù)。
（2）無晶狀體眼：常見于白內(nèi)障患者晶狀體摘除者，一般取+10.00DS（或+11.00DS）加上原屈光度的一半作為配鏡度數(shù)。
當(dāng)由于屈光參差所致視網(wǎng)膜上的影像大小產(chǎn)生5%之差時，為兩眼融像的最大限值。通常主張用普通鏡片矯正屈光參差時，兩側(cè)鏡片的度數(shù)相差不能超過2.00D，這已成為常規(guī)，如能做到當(dāng)然很好。
但文獻(xiàn)（徐寶萃.眼鏡處方的確定原則和方法.眼屈光專輯.1985，3：82.）作者通過100例屈光參差患者的研究發(fā)現(xiàn)，兩眼屈光度相差4.00D以下，常常能全矯正，其視像多在3%以下；屈光度相差在4.00～5.00D時，多數(shù)可矯正，其視像多在3～4%；屈光度相差在5～6D時，為接受與不接受的臨界值，應(yīng)爭取全矯正，其視像多在4～5%之間，屈光度相差在6D以上時，通常難以矯正，且多喪失立體視，其視像多在5%以上，應(yīng)作適當(dāng)?shù)牟糠殖C正。本文作者曾為多例患者兩眼配鏡屈光度相差在6.00D以上，并無不良反應(yīng)。
●案例
● 為42歲男性患者，裸眼視力右為0.1，左為0.25，配鏡右為-13.00DS-2.00DC→0.4，左為-2.5DS-0.5DC→1.0。
● 為30歲男性患者，裸眼視力右為2.0，左為0.1，配鏡右為平光，左為+9.00DS+2.00DC×163→0.8。每例的兩眼屈光度雖相差在10D以上，但感覺良好，且能防止廢用性弱視的惡化傾向?？梢妼ρ坨R矯正的適應(yīng)能力有很大個體差異，尤與年齡有關(guān)，也可能是由于主眼發(fā)揮視功能優(yōu)勢的緣故。
1、散光初次矯正
不管是否戴過眼鏡，還是散光程度如何，在最初接受散光矯正時，都有可能出現(xiàn)對散光矯正鏡度的不適應(yīng)，甚至0.25D度的散光都接受不了。眼鏡驗光師對這樣的配鏡者一定精心檢測、精心考察試戴效果。
2、高度散光
對于高度散光者，初次配鏡時對散光的完全矯正方案常常不能接受。眼鏡驗光師通常是采用等效球鏡的處理方法（即適當(dāng)減去部分散光度，并將其一半加入球鏡度中）予以解決。一般而言，以降低0.50D散光的視覺效果最佳，過多的降低散光度對視覺效果會有影響，而且降低得越多視覺效果也會越差。對雙眼軍委高度散光者，兩眼減去的散光度數(shù)最好一致，兩眼散光度數(shù)片差最好能控制在1.50D之內(nèi)。首先取1/2或2/3的散光度開始配戴，分幾次，逐漸加大散光度，最后接近或達(dá)到原屈光度，獲滿意矯正視力。
3、散光度增加
一般而言，散光度的增長幅度相對較小。倘若散光度變化幅度比較大，大多是由眼的外傷、角膜病理改變所致，再有一個因素就是原戴眼鏡的散光度不正確。眼鏡驗光師對于散光度變化比較大的被測者應(yīng)通過相應(yīng)的檢查，首先是要明確致變的原因，其次才是散光的矯正。對以往戴過散光眼鏡的人，在追加適當(dāng)?shù)纳⒐舛鹊臅r候，一般不會引起一場的視覺反應(yīng)。
4、修正散光矯正數(shù)據(jù)
散光矯正的原則，也可以叫做散光矯正的目標(biāo)。盡管眼鏡驗光師有時不能通過一次配鏡就能使被測者實(shí)現(xiàn)正軸-完全散光鏡度矯正目標(biāo)。但是這一最終的目標(biāo)始終是不能改變的，這是大家一定要記住的。
眼鏡驗光師首先要考慮是否需要球-柱鏡度的轉(zhuǎn)換，當(dāng)柱面透鏡度絕對值≥球面透鏡度絕對值時，倘若判定為混合性散光，就又發(fā)生錯誤的可能，只有通過球-柱鏡度轉(zhuǎn)換后，才能做出準(zhǔn)確的判定：轉(zhuǎn)換后的柱鏡度仍＞球鏡度是為混合散光；倘若球鏡度已＞柱鏡度則為復(fù)性散光；變換后，球鏡度消失則為單純散光。
球-柱鏡度轉(zhuǎn)換的目的是：利于鏡片制作，簡化處方形式，利于分辨散光類型。
球-柱鏡度轉(zhuǎn)換的方法是：新球面透鏡的頂焦度為原球面透鏡與柱面透鏡頂焦度之代數(shù)和；新柱面透鏡的頂焦度為原柱面透鏡頂焦度的相反數(shù)；新軸位：若原軸位小于或等于900的加900，大于900的減900。用3個字來表述的話，就是：和、變、轉(zhuǎn)。和，即球鏡度與柱鏡度的代數(shù)和；變，即翻轉(zhuǎn)柱鏡的符號；轉(zhuǎn)，即將柱鏡軸旋轉(zhuǎn)900。
眼鏡驗光師在散光的驗光配鏡中，混合型散光的矯正難度是相對較大的。究其原因，是混合性散光者對屈光矯正鏡度的適應(yīng)性相對較差。有經(jīng)驗的眼鏡驗光師一般會在驗光時，通過適當(dāng)改變球-柱鏡度轉(zhuǎn)換的形式來探究被測者可以接受的屈光矯正鏡度，在實(shí)際眼光中采取的球-柱鏡度的轉(zhuǎn)換形式有以下4種：
1、球-柱鏡度的完全性轉(zhuǎn)換，例如：使用上述方法進(jìn)行散光的球-柱鏡度轉(zhuǎn)換就叫做完全性轉(zhuǎn)換
2、散光度折半—半量柱鏡-等效球經(jīng)轉(zhuǎn)換如能完全矯正則行之，一般情況下為了減少不良反應(yīng)，仍可應(yīng)用最小彌散圈原理，減少散光度的一半加于球鏡度上。
3、0.50DC—生理性-等效球鏡轉(zhuǎn)換倘若只講0.50DC轉(zhuǎn)換為球鏡度的話，這種轉(zhuǎn)換形式就可以稱為生理性-等效球鏡轉(zhuǎn)換
4、去散光—全效-球-柱鏡度轉(zhuǎn)換即將全部散光度折半加入球鏡度，這種轉(zhuǎn)換后散光讀完全被取消。因此稱為全效-球-柱鏡度轉(zhuǎn)換。
上述4種鏡度轉(zhuǎn)換形式中，球-柱鏡度完全性轉(zhuǎn)換的視覺效果最佳，生理性-等效球鏡轉(zhuǎn)換與球-柱鏡度轉(zhuǎn)換的視覺效果基本相同（應(yīng)當(dāng)沒有視覺差異感）。視覺感覺居于其次的則是半量柱鏡-等效球經(jīng)轉(zhuǎn)換。全效-球-柱鏡度轉(zhuǎn)換的視覺感受最差，會有比較明顯的矯正視力的降低。因此，在視光學(xué)矯正中，一般不提倡全效-球-柱鏡度轉(zhuǎn)換的方式。
斜向散光，使之散光軸向大約在450或1350方向的散光。這種方向的散光矯正起來難度也相對較大，特別是兩眼散光軸位偏差又較大的被測者，由于習(xí)慣視覺定勢的影響，要想確認(rèn)準(zhǔn)確的軸向和散光度而又不借助于散光表和交叉柱鏡的話，幾乎是不可能的。
但在實(shí)際驗光中，準(zhǔn)確的軸向和散光度，不一定能得到良好的屈光矯正效果。這時，就需要眼鏡驗光師對矯正軸向及鏡度進(jìn)行必要的修正。進(jìn)行散光軸修正最基本的方法就是，將屈光矯正的散光軸向盡量向水平、或垂直進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)然，如果一味地追求無不良反應(yīng)，把散光軸向近水平或垂直方向過渡調(diào)整的話，也會帶來新的問題：將會出現(xiàn)較大的殘留散光，這就會使屈光矯正達(dá)不到理想、合理的狀態(tài)，此時的配制的眼鏡也就會偏離被測者屈光矯正的生理需求。這樣的眼鏡不可能為配鏡者帶來良好的屈光矯正效果。
來源：視防眼健康
排版：視普泰驗光師培訓(xùn)學(xué)校
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